产品中文名称

与注册/备案产品名称一致

产品分类编码

按照化妆品分类规则填写

注册人/备案人

基本信息

1. 化妆品注册人/备案人的名称、地址和联系方式
2. 注册人/备案人为境外的，还应当同时提供境内责任人基本信息。

是否专为中国

消费者设计

□是  □否

使用方式

□淋洗 □驻留

产品性状

与分类编码中的剂型相符

使用部位

根据产品使用说明填写

产品功效宣称

与分类编码中的功效类别相符，如有多项，应当全部列出。

功效宣称

评价项目

□文献资料 □研究数据 □人体功效评价试验

□消费者使用测试 □实验室试验

（可以选择多个项目，并根据选择的项目提供相应的信息）

评价机构

名称和地址

1. 化妆品注册人/备案人自行开展功效宣称评价的，填写注册人/备案人的信息；
2. 委托具备相应能力的评价机构开展功效宣称评价的，填写被委托机构的信息。

（可以选择多个项目，并根据选择的项目提供相应的信息）

人体功效评价

试验简述

方法名称

方法来源

功效判定指标

试验起止日期

自     年  月  日至    年  月  日，共计  日。

试验结果简述：包括有效人数和有效率、结果及结论，说明受试者肤质类型（如东亚人皮肤、Fitzpatrick类型等），需说明检测项目判定为有效的依据，简述功效判定指标与功效宣称之间的关联性，如有必要可另附图表。

消费者使用

测试简述

方法名称

方法来源

测试方式

□调查  □面谈

□其他（应具体说明）

数据收集

形式

□问卷 □视频

□其他（应具体说明）

测试起止日期

自     年  月  日至    年  月  日，共计  日。

测试结果简述：包括完成测试人数、结果及结论，说明消费者肤质类型（如东亚人皮肤、Fitzpatrick类型等），需说明测试方法判定为有效的依据，简述测试问题与功效宣称之间的关联性，如有必要可另附图表。

实验室试验

简述

方法名称

方法来源

检测项目

试验起止日期

自     年  月  日至    年  月  日，共计  日。

试验结果简述：包括实验体系、样本量、结果及结论、方法适用性及局限性等相关信息，需说明检测项目判定为有效的依据，简述检测项目与功效宣称之间的关联性，如有必要可另附图表。

文献资料及

研究数据简述

1. 文献资料应当列明文献名称及可溯源的来源信息；
2. 法规资料应当载明法规名称、依据来源、法律效力等，技术法规还应包含适用范围、版本号（如有）、相关技术指标等。
3. 说明引用的文献资料或获得的研究数据与产品功效宣称的关联性，如有必要可另附图表；

功效评价结论：

化妆品注册人/备案人（签章）

20XX年XX月XX日